地域包括ケア実現に向けたICTによる多職種連携を支援
レセプト情報の活用と包括同意により、医療・介護情報の連携を強化

導入前の課題

導入の経緯

電子化されたレセプト情報をベースに共有
包括同意で手続き負担も軽減

こうした要件に対して、株式会社SBS情報システムが提案したID-Linkサービスを中心とした地域医療連携システムが採用されました。
その大きな特徴の1つは、参加するすべての医療機関が基本的な診療情報を公開し、相互に閲覧できる点。その実現のために、利用者の負担やコストを抑制する方法として提案されたのが、医療機関の医事会計システム、レセプトコンピュータのレセプト情報を共有する仕組みです。いまや医療機関のほとんどが導入・運用している既存のレセコンの情報を活かすことで、診療情報のアップロードのための手間をかけず、コストを抑えて相互に連携・共有することを可能にしています。
「コストをかけずにレセコンから相互に連携するデータを抽出する方式であれば、現場の負担を軽減でき、多くの医療機関が参加できると考え、採用・構築に踏み切りました」（豊島氏）
また、連携に参加するすべての施設での情報連携に包括同意する方法にしたことも参加施設の負担を軽減しています。連携する医療機関・介護事業所が増えても、そのたびに同意を得る必要がなく、一度の同意取得により、同意書に明記された参加施設すべてで情報を連携・共有することを可能にしています。
一方、医療・介護連携にかかわる患者情報だけでなく、参加施設のすべてのレセプト情報を遠隔地のデータセンターに保管するため、災害時の患者情報の保全も実現しました。
患者様の同意が得られた時点でID-Linkサービスセンターで各医療機関などの患者IDをひも付けて閲覧可能にする仕組みを取っています。
具体的な連携・共有情報は、レセプト情報をベースとした病名、処方（薬局は調剤）、注射の各情報、検査データについては県立宮古病院が自院での検査結果を、各診療所は検査会社から収集・蓄積しています。また、宮古病院の画像データもID-Linkサービスを介して各施設が閲覧できるようになっています。
「みやこサーモンケアネット」と名付けられた宮古市医療情報連携ネットワークは、こうした基本診療情報をID-Linkサービスを利用して共有するとともに、訪問看護・介護サービス事業者が患者・介護サービス利用者の状態をiPadに入力し、主治医等に連絡する機能を持っています。また、参加する関係者がネットワーク上でカンファレンスや情報交換するためのグループウェア機能、Web会議機能も有し、医師や歯科医師、訪問看護師、ケアマネージャーなどの多職種がコミュニケーションを図る仕組みを実装しています。

導入後の成果

地域包括ケアの実現に向け
多職種連携のあり方に変化

2013年7月に本格運用を開始した「みやこサーモンケアネット」は、宮古市内の多くの医療や介護施設が参加しています。現時点の参加施設は、病院は県立宮古病院様をはじめ3施設（全数の75％）、医科診療所16施設（同62％）、歯科診療所15施設（同56％）、保険薬局15施設（同75％）、訪問看護ステーション4施設（同100％）、居宅介護事業所・包括支援センター・特別養護老人ホーム・介護老人保健施設等の介護事業所24施設（同77％）に上っています。
こうした医療や介護に関わる多数の施設が参加する「みやこサーモンケアネット」は、地域包括ケアの実現に向けた新たな“多職種連携のかたち”を作りつつあります。
その一例に、「みやこサーモンケアネット」を活用した退院前コンファレンスの充実があると豊島氏は述べています。「県立宮古病院に入院していたがんの末期患者さんを在宅で看取ることになったとき、私や病院主治医、連携室の看護師、医療ソーシャルワーカー、ケアマネージャー、訪問看護師が、事前にID-Linkサービスに登録した患者情報を共有していたので円滑な検討ができました」と豊島氏。運用開始後に尾道市の地域医療介護連携事業「天かける」様を視察したことも大きな要因となり、「退院前コンファレンスの重要性をあらためて理解できました」（豊島氏）といいます。
また、訪問看護師をはじめとする在宅ケアチーム同士や主治医との間で利用されるのが、Participant機能。ケアチームの参加者（Participant）に情報を伝達・共有したいときにコメントを入力すると、対象者にメール通知され、ID-Linkサービスにアクセスして閲覧できる機能です。
「私たち訪問看護師は主治医から発行される訪問看護指示書に基づいて看護・ケアをしますが、患者さんの容体・様子を先生にコメント送信するなど、相互に情報伝達する際に利用しています。以前は電話やFAXでの連絡でしたが、先生のプレゼンスを気遣うことなく、情報交換ができます」（ガルシア氏）
前述の豊島氏が挙げた終末期のケア例では、訪問看護師、ケアマネージャー、ヘルパー間でParticipant機能による連絡が頻繁に行われていたといいます。
また、ガルシア氏は、情報を見るということに加えて情報を発信する立場としてiPadで撮影した褥瘡写真をID-Linkサービスの「ノート」に添付ファイルで主治医へ送り、両者で褥瘡管理を行うといったケースでも活用しています。
一方、薬局薬剤師における「みやこサーモンケアネット」の価値は、レセプト病名であっても病名を知ることができること、検査データを閲覧できることだと吉田氏はいいます。
「レセプト病名を共有することは、かえって混乱や誤解を招くという議論がありましたが、それを承知の上で、検査情報と検査結果を閲覧できれば価値があります。処方せんだけに頼る服薬指導より、はるかに内容のある指導が可能です」（吉田氏）
特に複数科を受診して多剤併用している患者様、肝機能や腎機能の副作用のある薬を併用する患者様に対しては、検査データを把握して服薬指導したいというニーズは高いと強調します。また、院内処方している開業医の処方情報が得られるようになり、お薬手帳では十分でなかった服薬管理の精度が高くなったと指摘します。「在宅医療の浸透に伴い、訪問服薬指導にも取り組んでいくことになります。今後は情報閲覧だけでなく、われわれ薬局も情報提供する機会も増えてくると考えています」（吉田氏）と、ネットワーク活用を展望しています。

課題は介護事業所の利用促進
連携強化で目指す医療・介護の復興

「みやこサーモンケアネット」の運用が始まって、13カ月。2014年7月末で累計登録患者数は、1,000人を超えた状況だといいます。市の広報誌への掲載や各医療機関などにポスターを貼っていますが、「みやこサーモンケアネット」の住民の認知度は今ひとつ。「市民全体に周知することよりも、必要だと判断した患者さんに参加してもらうことが重要です。各施設で何ができてどのようなメリットがあるかを、わかりやすく説明すれば参加同意は得られると感じています」と豊島氏。県立宮古病院の検査結果、検査画像を閲覧でき、詳しく説明できることを患者さんに伝えると、「同意を得られなかったケースはありません」と豊島氏はいいます。
訪問看護サービスの利用者全員の参加同意取得を目指しているというガルシア氏は、認知症患者様や高齢患者様は家族に相談しないと参加同意の書類を書けないといった課題はあると指摘。「そうした問題はあるものの、『あなたの様子を先生にすぐに連絡できて、先生はあなたの状態をいつも見てくれていますよ』が決め台詞になっています。ケアチームが全員で見守っているという印象が、患者さんの安心感につながっています」（ガルシア氏）
「みやこサーモンケアネット」への参加に同意を得て登録した患者・介護サービス利用者には、参加を証明するカードが発行されています。同ネットワークでは包括同意の方式をとっており、カードを携帯し参加する医療機関などに提示することで、関係者が診療情報等を閲覧することができます。
病院、診療所、薬局、訪問看護ステーションでの「みやこサーモンケアネット」の活用は伸展していますが、課題は介護事業所での利用促進だといいます。月1回程度で開催している医療と介護連携委員会で事例報告を行いながら問題点を抽出して連携強化を図っていますが、介護事業所の参加メリットをどう打ち出すかが悩みだと豊島氏は指摘します。
「介護事業所が情報を共有・閲覧するメリットは、少ないのが実情です。そのため介護者側のメリットを説明するより、医療者側にとって、介護事業所の持つサービス利用者の情報を知ることが非常に重要で、在宅医療を実践する上で大きな価値があることを理解してもらう努力をしています。その結果、介護施設の参加が増えてくれば嬉しいです」（豊島氏）とし、介護事業所の実態調査票を標準化し、アップロードしてもらう仕組みを検討しています。
もう1つの課題は、「みやこサーモンケアネット」は宮古市単独の補助事業として始まっており、医師会管内の山田町、岩泉町、田野畑村の下閉伊地区に拡大できなかった点です。「その中でも県立山田病院は、被災した現在は仮設診療所として運営されており、県立宮古病院のサテライト的な存在です。在宅医療も積極的に展開しており、ネットワークに参加できるよう働きかけをしていきたい」（豊島氏）と今後の展開を述べています。
東日本大震災からの復興とともに、医療・介護の復興を目指して関係者が1つになって突き進みつつある宮古市。それを駆動するヒューマンネットワークと「みやこサーモンケアネット」は、車の両輪として加速し始めました。

お客様プロフィール

宮古市医療情報連携ネットワーク協議会
（みやこサーモンケアネット）

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(2014年09月30日)

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